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La scelta del medico di base è
regolata dal principio della fiducia personale e quindi
della sua libertà e autonomia visti anche gli oggettivi,
intuibili e non indifferenti risvolti di natura
psicologica che fanno privilegiare la reciproca
conoscenza e la trasparenza dei rapporti interpersonali.
Una libertà però che non può essere illimitata e
indiscriminata, ma è sottoposta a specifiche norme che
regolano l’organizzazione e l’erogazione delle
prestazioni sanitarie, nonché delle risorse finanziarie
connesse alle entrate e alle uscite del Servizio
sanitario nazionale che coinvolgono, con diversi ruoli,
l’utente e l’organismo sanitario. La questione
sostanziale oggetto della controversia decisa dal
Consiglio di Stato con la decisione n. 128 del 2012 si
incentra sui limiti della libera scelta del medico di
base da parte di un assistito nell’ambito di una
determinata organizzazione territoriale delle Asl.
Secondo i giudici è indubbio che la finalità preminente
perseguita dalla normativa di settore è quella della
tutela della salute che, in quanto costituzionalmente
protetta, non può essere soggetta a limitazioni non
specificatamente previste da legge e di certo in ogni
caso non volte a pregiudicarla. Perciò l’individuazione
del medico di base, nel rispetto del singolo numero
massimo di assistiti, deve collegarsi alla residenza ed
essere compatibile con l’organizzazione sanitaria di
riferimento nel territorio, con deroghe anche alle
limitazioni di natura territoriale, infra o extra
comunale, che però vanno motivate. Anche gli ambiti
territoriali possono modificarsi e lo sono stati nel
tempo, ma al sanitario è riconosciuta la facoltà di
conservare le scelte già fatte a prescindere dalle
modifiche, salvi il numero massimo di assistiti e il
diritto di scelta degli stessi: pertanto ogni
restringimento imposto dall’amministrazione deve essere
supportato da puntuali e congrui motivi.
N. 00128/2012REG.PROV.COLL.
N. 02152/2010 REG.RIC.
R E P U B B L I C A I T A L I A N A
IN NOME DEL
POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale (Sezione Terza)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 2152 del 2010,
proposto da:
Azienda Unita' Sanitaria Locale n.1 Avezzano - Sulmona -
L'Aquila, rappresentata
e
difesa dall'avv. E. F. V., con domicilio eletto presso
avv. A.D.N. in Roma, via P.
74;
contro
N.C., rappresentato e difeso dall'avv. A.F., con
domicilio eletto presso lo stesso in
Roma, piazza A. 4;
per la riforma
della sentenza del T.A.R. ABRUZZO - L'AQUILA- SEZIONE I
n. 478/2009,
resa tra le parti, concernente DINIEGO ISTANZA DI
AUTORIZZAZIONE
ALLA SCELTA IN DEROGA DEL MEDICO DI FIDUCIA
Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio di N.C.;
Visti tutti gli atti della causa;
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Relatore nell'udienza pubblica del 16 dicembre 2011 il
Cons. Vittorio Stelo e uditi
gli avvocati T. su delega di V. e F.;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
FATTO e DIRITTO
1. Il Tribunale amministrativo regionale per l’Abruzzo –
Sezione I, con sentenza n.
478 del 14 ottobre 2009 depositata il 7 novembre 2009,
ha accolto, con
compensazione delle spese, il ricorso proposto dal dott.
N.C. avverso i
provvedimenti, n. 3317 del 3 agosto 2004 e n. 526 del 1°
aprile 2004, con i quali
l’A.U.S.L. n. 1 di Avezzano – raggruppamento
distrettuale di Castel di Sangro e
l’AUSL n.1 di Avezzano-Sulmona hanno respinto l’istanza
del signor G.S.,
residente in comune di A. appartenente all’ambito
territoriale di P., volta
all’autorizzazione alla scelta, motivata con lo storico
rapporto di fiducia, del
medico di medicina generale nella persona del dr. N.C.,
operante nell’ambito
territoriale di P..
2. L’AUSL n. 1 Avezzano – Sulmona – L’Aquila, con atto
notificato il 4 marzo
2010 e depositato il 16 marzo 2010, ha interposto
appello eccependo carenza di
legittimazione ed interesse ad agire da parte del dr.C.,
tenuto conto che il
provvedimento impugnato non avrebbe leso la posizione e
le funzioni del
professionista e il signor S., personalmente interessato
in concreto ad esercitare il
diritto di scelta e quindi effettivo controinteressato,
non ha partecipato al giudizio
di primo grado e non è stato coinvolto nel contenzioso.
Viene dedotta altresì la violazione delle norme di cui
al D.P.R. 270/2000, che
hanno regolato il sistema territoriale dell’erogazione
delle prestazioni sanitarie e del
rapporto di scelta assistito – medico di base; in
effetti, tale scelta, basata sulla
fiducia nel professionista specie se effettuata in
precedenza, deve rientrare nelle
deroghe tassativamente previste dalle stesse norme, nei
limiti oggettivi
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dell’organizzazione sanitaria, nel rispetto
dell’articolazione territoriale e dell’elenco
di medici relativo all’ambito territoriale di residenza.
3. Parte appellata ha altresì depositato, con nota 24
agosto 2010, l’istanza e il
successivo atto di diffida e costituzione in mora per
ottenere l’ottemperanza alla
sentenza del T.A.R. in epigrafe; la stessa, con atti
datati 11 giugno 2010, 8 luglio e
13 settembre 2011, si è costituita a sostegno della
sentenza impugnata, depositando
a
tal fine più pronunce giurisprudenziali e una
certificazione del Raggruppamento
Distrettuale della citata ASL 1, nel cui ambito è
iscritto, che ha superato il
precedente meno ampio Distretto.
Con memorie rispettivamente in data 23 e 24 novembre
2011 l’ASL e l’interessato
hanno ribadito, in replica, le argomentazioni a sostegno
delle diverse posizioni.
4. All’udienza pubblica del 16 dicembre 2011 la causa,
presenti i legali delle parti, è
stata trattenuta in decisione.
5. Ciò premesso in fatto l’appello è infondato e va
respinto, condividendosi la
sentenza impugnata e le diffuse argomentazioni già
svolte dai giudici di primo
grado.
6.1. Va innanzi tutto disattesa l’eccezione di
inammissibilità del ricorso in primo
grado sollevata dalla ASL posto che ogni limitazione al
diritto di libera scelta del
medico appartiene al cittadino ma si riverbera
direttamente anche sulla possibilità
“in astratto dei medici di acquisire le preferenze nel
più largo ambito possibile, con
la conseguente lesione immediata anche della loro
posizione soggettiva, avente la
consistenza di un interesse legittimo”. (cfr. Cons.
Stato, Sezione V n. 712 del 30
ottobre 1990).
Sussiste quindi la legittimazione del dott. N.C. a far
valere tale situazione di
pregiudizio professionale ed economico, e così
l’interesse processuale, che è stato
quindi attivato tempestivamente in primo grado.
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Né rileva la circostanza che il signor S. non abbia
partecipato in alcun modo al
contenzioso e che abbia avuto anche la possibilità di
fare altra scelta, che resta
comunque nella disponibilità dell’utente, in ogni caso
indotto a procedere a scelte
anche urgenti in caso di risposta negativa al proprio
medico come nel caso di
specie.
6.2. Così come non ha pregio la considerazione,
introdotta dalla AUSL con la
memoria del 7 novembre 2011, circa l’acquiescenza che si
sarebbe verificata in
testa al dr. C. a seguito della mancata impugnativa a
suo tempo della nota n. 526
del 1 aprile 2004.
Detta nota in effetti si limitava a comunicare il parere
negativo espresso d’obbligo
dal Comitato consultivo aziendale, quindi atto di natura
endoprocedimentale, al
quale l’interessato S. ha replicato conseguendo risposta
con nota del 3 agosto 2004,
sia pure al momento in attesa di ulteriori
determinazioni regionali, non meramente
confermativa e comunque di definitivo rigetto
dell’istanza, concretamente lesivo e
pertanto esplicitamente contestato dal dr. C. unitamente
alla nota n. 526 quale atto
presupposto.
7.1. La questione sostanziale oggetto della controversia
si incentra sui limiti della
libera scelta del medico di base da parte dell’assistito
nell’ambito di una
determinata organizzazione territoriale delle AA.SS.LL.
ed è indubbio che la
finalità preminente perseguita dalla normativa di
settore è quella della tutela della
salute che, in quanto costituzionalmente protetta, non
può essere soggetta a
limitazioni non specificatamente previste da legge e di
certo in ogni caso non volte
a
pregiudicarla.
In questo contesto la scelta del medico di base da parte
dell’assistito è regolata dal
principio della fiducia personale e quindi della sua
libertà ed autonomia attesi
anche gli oggettivi, intuibili e non indifferenti
risvolti di natura psicologica che
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fanno privilegiare la reciproca conoscenza e la
trasparenza dei rapporti
interpersonali.
Libertà che non può essere illimitata ed indiscriminata,
ma è sottoposta a
specifiche disposizioni normative che regolano
l’organizzazione e l’erogazione
delle prestazioni sanitarie, nonché delle risorse
finanziarie connesse alle entrate e
alle uscite del Servizio sanitario Nazionale (SSN) che
coinvolgono, con diversi
ruoli, l’utente e l’organismo sanitario, nella specie
l’ASL e il suo bilancio e i
finanziamenti a valere sui fondi nazionali e regionali.
Tant’è che gli ambiti delle AA.SS.LL. (ex UU.SS.LL.)
sono state articolati e
suddivisi territorialmente così individuando i limiti
della loro competenza e
operatività.
Orbene, la Sezione condivide appieno e integralmente la
ricostruzione e
l’interpretazione della normativa fornite, con estrema
puntualità dai giudici di
prime cure.
In effetti la libera scelta del medico, nel rispetto del
singolo numero massimo di
assistiti, deve collegarsi alla residenza ed essere
compatibile con l’organizzazione
sanitaria di riferimento nel territorio, con deroghe
anche alle limitazioni di natura
territoriale, infra o extra comunale, che in ogni caso
vanno motivate, e in tal senso
depongono numerose pronunce in sede di giustizia
amministrativa (da ultimo
T.A.R. Lazio, Sezione I bis n. 4924 del 30 marzo 2011).
Nella fattispecie si rileva che i due Comuni
interessati, P., di operatività del dr. C., e
A., di residenza dell’assistito, appartengono all’ambito
territoriale della stessa
AUSL, e il dr. C. era il medico di fiducia da anni del
signor S., proveniente da
Napoli.
Non si ravvisano quindi, come sottolineato dal T.A.R.,
specifiche esigenze
organizzative nel restringimento del potere di scelta in
ambiti infracircoscrizionali
nel caso in cui le AUSL siano pluricomunali, specie
laddove il rapporto
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convenzionale del professionista sia con quella stessa
A.U.S.L., ricomprensiva di
più Comuni; la residenza, quindi costituisce
nell’occasione solo un minimun
territoriale (cfr. anche Cons. Stato, sez. IV, n. 296
del 28 giugno 1994).
Ex adverso si evidenzia che analogo principio sovviene
quando operino più U.S.L.
nello stesso ambito comunale, soprattutto nelle grandi
città, e l’utente ha libertà di
scelta nell’ambito dello stesso Comune.
Gli ambiti territoriali possono modificarsi e lo sono
stati nel tempo, ma al medico
è
riconosciuta la facoltà di conservare le scelte già
fatte a prescindere dalle
modifiche, salvi il numero massimo di assistiti e il
diritto di scelta degli stessi.
In ogni caso ogni restringimento non può che essere
supportato da puntuali e
congrui motivi, e di certo , nel caso di specie, non può
ritenersi sufficiente il
ricorso a formule quali “al momento quanto da Voi
richiesto non può essere
accettato” o “le motivazioni addotte non rientrano nelle
previsioni della normativa
vigente in materia”, peraltro eppure integrabili
successivamente con gli atti in
giudizio.
Le considerazioni suesposte valgono conseguentemente
anche nel caso di
suddivisione in distretti ex D.Lgs. n. 229/1999 come da
determinazione della
competente Regione, e in tal senso ci si riferisce, per
quanto compatibile, alla
sentenza di questo Collegio n. 5020/2011, richiamata
dalla controparte, relativa alla
riduzione del numero dei distretti, con ampliamento del
diritto di scelta “di norma
interdistrettuale”, di cui agli accordi collettivi
nazionali dei medici di Medicina
Generale e dei medici pediatri.
Il dr. C., d’altra parte, ha depositato un certificato
in data 3 maggio 2011 relativo al
servizio prestato in regime convenzionale con l’ex USL e
con l’attuale AUSL fin
dal 1979, rilasciato dal Raggruppamento distrettuale
Castel di Sangro – Roccaraso
–
P., più ampio della precedente suddivisione
distrettuale.
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8. Per le motivazioni che precedono l’appello è
infondato e va respinto, così
confermando la sentenza impugnata.
9. - Le spese seguono la soccombenza come in
dispositivo, non essendovi altresì
ragione per disporre diversamente, visto che le censure
della parte appellante
avevano già ricevuto, almeno nella questione
sostanziale, adeguata risposta dalla
sentenza di primo grado.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione
Terza) definitivamente
pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo
respinge e, per l’effetto,
conferma la sentenza impugnata.
Condanna parte appellante al pagamento delle spese
legali del grado a favore di
controparte costituita liquidandole in € 2000.00
(duemila) oltre ad accessori di
legge.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita
dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del 16
dicembre 2011 con
l’intervento dei magistrati:
Pier Luigi Lodi, Presidente
Lanfranco Balucani, Consigliere
Salvatore Cacace, Consigliere
Vittorio Stelo, Consigliere, Estensore
Dante D'Alessio, Consigliere
L'ESTENSORE IL PRESIDENTE
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DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 16/01/2012
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)
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