Palazzo Giustizia  Roma

Palazzo Giustizia Milano

A cura della Dott.ssa Paola Popolla, della Dott.ssa Maria Fabiana Briganti e della Dott.ssa Rossella Greco

La fenomenologia degli abusi nell’infanzia interessa un ampio raggio di eventi classificabili in diverso modo: maltrattamento fisico, abuso psicologico, abuso sessuale, patologia delle cure. Tale distinzione ha un valore nosografico, ma spesso nella pratica clinica non si riscontra una chiara linea di confine. Particolare interesse, a tal proposito, è rivolto alla patologia delle cure, nella quale rientrano tre diverse forme:

- Incuria, quando le cure fisiche sono insufficienti rispetto alla fase evolutiva del bambino e ai suoi bisogni (sia materiali che affettivi e psicologici). Si manifesta quando i caregiver che si occupano del bambino non gli forniscono le cure adeguate di cui lui necessita: nutrizione, vestiario, cure mediche, protezione dai pericoli, attenzione ai bisogni emotivi ed affettivi, ecc. Le conseguenze sul bambino di tale forma di maltrattamento possono essere: ritardo psicomotorio e nello sviluppo del linguaggio, iperattività e pseudo-insufficienza mentale.

- Discuria, quando le cure fisiche sono fornite in modo distorto rispetto all'età e alle problematiche del bambino, creando una discrepanza tra la qualità e il tipo di cure e la realtà del bambino. I genitori richiedono al bambino dei compiti che non rientrano nella propria fase di sviluppo e quindi o sono precoci o si riferiscono a fasi precedenti. Questo può anche sfociare in una forma di iperprotettività, soprattutto da parte della madre, per poter soddisfare il desiderio di mantenere una fusionalità con il proprio figlio. Le conseguenze della discuria possono essere: acquisizione precoce o tardiva nello sviluppo psicomotorio, nel linguaggio, comportamento adultomorfo o immaturo, disturbi nell'acquisizione dell'autonomia.

- Ipercura, quando le cure sono fornite in modo eccessivo e quindi vi è una sorta di medicalizzazione. In questa categoria rientrano alcune forme cliniche:

1) Abuso chimico (chemical abuse), caratterizzato da una "...anomala ed aberrante somministrazione di sostanze farmacologiche e chimiche al bambino...".

2) Medical shopping per procura, in cui i genitori, ansiosi ed eccessivamente preoccupati per la salute del proprio figlio, si rivolgono a numerosi medici per avere delle rassicurazioni.

3) Sindrome di Munchausen per procura (MsbP), ove un genitore, quasi sempre la madre, produce deliberatamente oppure simula dei sintomi sia fisici che psichici inducendo un'apparente malattia nel figlio. I danni riportati dai bambini vittime di tale sindrome sono molteplici, sia fisici che psicologici (danni ad organi interni, incubi notturni, difficoltà nell'apprendimento, assenza di relazioni sociali, sindrome ipercinetica, perdita della capacità di riconoscere le sensazioni interne del proprio corpo).

Oggi, la MsbP assume grande importanza in ambito della pediatria, della psicopatologia e della giurisprudenza, sia per le difficoltà di riconoscimento che per le gravissime conseguenze che ha sul bambino che ne è vittima. Tale sindrome, seppure individuata ormai da una trentina di anni, sembra essere ancora poco conosciuta. Essa rappresenta una variante della Sindrome di Munchausen che trae origine, nella sua definizione, da un personaggio realmente vissuto in Germania nel XIX secolo: il barone di Munchausen, famoso per i suoi racconti di storie inverosimili; da queste invenzioni prende riferimento la sindrome, caratterizzata, nell'adulto che la presenta, da un'esagerazione o invenzione dei sintomi, che richiedono un continuo consulto medico. Le persone con sindrome di Munchausen arrivano a sottoporsi ad accertamenti ed esami clinici anche molto invasivi, e persino ad interventi chirurgici. Il DSM-IV-TR la riconosce nella categoria "Disturbi Fittizi con Segni e Sintomi fisici predominanti".

La sindrome di Munchausen per procura, invece, può considerarsi un vero e proprio comportamento delittuoso, generalmente commesso dalla madre nei confronti del figlio. Il termine è stato introdotto dal pediatra inglese Roy Meadow, nel 1977, in seguito all’osservazione di una serie di casi in cui le madri riportavano dei sintomi inesistenti nei figli, attuando interventi e cure inadeguate, fino ad arrivare a causarne la morte. Ecco perché tale sindrome rappresenta una grave forma di abuso perpetrata ai danni di un bambino da parte del caregiver che si spinge sino a simulare ("forma passiva") o procurare ("forma attiva") sintomi o vere e proprie malattie per potersi occupare in maniera ossessiva del figlio, sottoponendolo ad accertamenti, interventi anche molto invasivi, per poter spiegare patologie che sono incongruenti sia con il quadro clinico atteso che con gli esiti degli esami oggettivi. Circa il 10% delle vittime arriva alla morte (Michieletto, 2002).

Riconoscere e diagnosticare la MsbP è alquanto complesso sia per la varietà degli indici con cui si può manifestare, sia per la problematicità nell’accettare che la madre possa mettere in pericolo la vita del proprio figlio e nell’identificare tale tendenza in canoni sociali e psicologici. Inoltre, la diagnosi di MsbP è una diagnosi pediatrica di difficile individuazione, poichè viene "....inficiata dall'inganno messo in atto dal caregiver nei confronti dei sanitari che tendono in buona fede a colludere con esso..."; è complessa anche perchè spesso i sintomi presentati dalle vittime non sono ascrivibili a nessuna malattia conosciuta, per cui i sanitari sono indotti ad approfondire il caso con ulteriori esami ed accertamenti; non ultimo, è difficile poter sospettare che una madre possa spingersi fino a tanto, poichè essa appare sempre molto premurosa nei confronti del figlio-vittima, e costantemente presente nel prendersene cura.

Nonostante questa complessità, la sindrome viene riconosciuta nella quarta edizione del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, includendola tra i “Disturbi Fittizi con segni e sintomi fisici predominanti” ove la caratteristica principale è la produzione o simulazione intenzionale di segni o sintomi fisici o psichici in un'altra persona che è affidata alle cure del soggetto. Ecco perché un elemento fondamentale per la diagnosi, pur necessitando di criteri di esclusione o inclusione obiettivi, resta l'osservazione del caregiver che accudisce il bambino. A tal proposito comune è l’idea secondo la quale la madre che induce la MsbP possa presentare un disturbo psichiatrico ascrivibile al quadro depressivo; oppure una patologia ipocondriaca molto grave che porta alla proiezione sul figlio della parte deteriorata del proprio sé; o ancora una personalità isterica o borderline, con un atteggiamento estremamente distaccato nei confronti del partner padre del minore. In effetti, “talvolta il comportamento della madre evidenzia un attacco al marito che è un

padre emotivamente distante o fisicamente assente; la crisi matrimoniale dà alla madre la giustificazione di vendicarsi dell’uomo che ha accanto e con il quale ha avuto un figlio proprio attaccando il bambino” (Michieletti, 2002). È importante, dunque, poter osservare il fenomeno all’interno della dinamica della coppia e interrogarsi sul ruolo del padre, che normalmente in questi casi ha un ruolo passivo.

Karlin (1995) distingue tre tipologie di madri che inducono la MsbP:

help seekers: donne che, attraverso la preoccupazione per la salute del figlio esprimono ansia e depressione e, soprattutto la loro incapacità di prendersi cura del minore. A tale condizione, spesso sono associati conflitti coniugali, gravidanze inattese e madri sole;

active inducers: donne che inducono nei figli malattie con metodi drammatici; sono in genere ansiose e depresse e utilizzano modalità difensive quali la negazione, la dissociazione degli affetti e la proiezione paranoidea; tendono a controllare i medici che si occupano del figlio e desiderano apparire come madri perfette nei confronti del bambino;

doctors addicts: donne ossessionate dal bisogno di ottenere cure mediche per malattie inesistenti del proprio figlio; non accettano che non esiste una malattia, sono sospettose e diffidenti.

Per poter individuare la presenza della MsbP possono essere considerati essenzialmente quattro criteri:

1) la malattia del bambino è causata da un genitore o da qualcuno che è in loco parentis;

2) il bambino viene sottoposto a visite mediche prolungate e a trattamenti complessi;

3) colui che danneggia il bambino nega di conoscere la causa della malattia;

4) i sintomi acuti e i segni della malattia cessano quando il bambino viene allontanato da chi la causa (Michieletto, 2002).

Merzagora Betsos (2003) propone ulteriori indicatori utili a rivelare la presenza di un abuso da simulazione o perpetrazione di sintomi:

- relativi all'osservazione medica: presenza di segni o sintomi bizzarri che non corrispondono ad alcuna malattia conosciuta o che risultano incongrui rispetto a patologie note, i trattamenti non hanno efficacia, i segni e i sintomi compaiono solo quando il bambino è da solo con i genitori, nella famiglia vi sono precedenti di malattie insolite o di morti strane;

- relativi all'osservazione del perpetratore: il genitore esibisce delle conoscenze di medicina, ha un comportamento eccessivamente controllato rispetto alla gravità del quadro del figlio, stabilisce relazioni cordiali e strette col personale medico, non lascia mai da solo il bambino durante la degenza in ospedale.

Proprio per la complessità delle manifestazioni e la difficoltà nel suo riconoscimento è estremamente importante potersi approcciare alla MsbP attingendo al contributo di diverse discipline, nel contesto medico, psicologico e legale. Inquadrare la MsbP, infatti, è composito non solo da un punto di vista clinico, ma anche legale: il riconoscimento della sindrome avviene quando si verifica un comportamento di tipo criminale e il comportamento criminale si può interpretare solo sulla base della sindrome. Alcuni autori hanno avanzato la proposta di considerare i casi di false accuse di abuso sessuale sul minore come forme di MsbP: Rend (cit. in Gulotta & Liberatore, 2008, 183), ad esempio, ritiene che la MsbP moderna “dovrebbe comprendere le false accuse di abuso sessuale che hanno luogo quando i genitori lottano per la custodia del figlio”. In tali situazioni, infatti, è possibile che il genitore arrivi a pensare il peggio nei confronti dell’ex-partner, anche che possa abusare del figlio e quindi, nell’estremo tentativo di proteggerlo e ottenerne la custodia, può spingersi fino a costruire e inventare sintomi di un abuso (Gulotta & Liberatore, 2008, 184).

Attingendo al contributo della psicologia giuridica, è importante riconoscere che, come in ogni forma di maltrattamento minorile, anche nella MsbP bisogna identificare e proteggere le vittime, e per fare questo è molto importante un’efficace intervento legale, che si integri a quello medico-psicologico (Lasher & Sheridan, 2004, 253). La MsbP può essere inserita nella fattispecie di cui all'art.572 del cp che disciplina i reati di maltrattamento in famiglia, e viene considerata una forma di abuso vero e proprio nei confronti delle piccole vittime.

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association: "DSM-IV-TR, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali", Masson, Milano, 2006.

Ammaniti M.: "Manuale di psicopatologia dell'infanzia", Raffaello Cortina, Milano, 2001.

Anzieu D.: "L'io-pelle", Borla, Roma, 1987.

Fornari U.: "Trattato di Psichiatria Forense". UTET, Torino, 2008.

Franzini L.R., Grossberg J.M.: "Comportamenti bizzarri". Astrolabio,...,1996

Gulotta, G., Liberatore, M.: “Ai confini della PAS: la sindrome da falso ricordo e la sindrome di Munchausen per procura”, in Gulotta, G., Cavedon, A. & Liberatore, M. (Eds.): “La sindrome da alienazione parentale (PAS). Lavaggio del cervello e programmazione dei figli in danno dell’altro genitore”. Giuffrè Editore, Milano, 2008, 151-186.

Karlin N.J.: "Munchausen syndrome by proxy". In Brattleboro Retreat Psychiatry Review, 4, 1,1995.

Lasher, L.J., Sheridan, M.S.: “Munchausen by proxy: identification, intervention, and case management. The Haworth, New York 2004.

Malacrea M., Lorenzini L.: "Bambini abusati". Raffaello Cortina, Milano, 2002.

Merzagora Betsos I.: "Demoni del focolare: Mogli e madri che uccidono". Centro Scientifico Editore, ..., 2003

Michieletto, D.: “Madri pericolose e figli in ostaggio: la sindrome di Munchausen per procura”, III Convegno di Criminologia Forense: “I crimini in famiglia. Delitti Sessuali e Delitti di Sangue”, Fondazione Ettore Majorana e Centro di Cultura Scientifica, Erice (TP) 2002.

Montecchi F.: "Prevenzione, rilevamento e trattamento dell'abuso all'infanzia". Borla, Roma, 1991.

Montecchi F.: "Gli abusi all'infanzia: dalla ricerca all'intervento clinico", NIS, Roma, 1994.

Montecchi F.: "Abuso sui bambini: l'intervento a scuola", Franco Angeli, Milano, 2002.

Pancheri P., Cassano G.B.: "Trattato italiano di psichiatria", Masson, Milano, 1992.

Perusia G.: "La famiglia distruttiva. Sindrome di Munchausen per procura", Centro Scientifico Editore, 2007.

Rosenberg D.: "Dalla menzogna all'omicidio. Lo spettro della Sindrome di Munchausen per procura", in La Sindrome di Munchausen per procura, Centro Scientifico Editore, Milano, 1996.